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威尼斯2019娱乐官网学生心理辅导预约登记表

发布:威尼斯2019娱乐官网 来源:未知 日期:2019-04-16 人气:
威尼斯2019娱乐官网学生心理辅导预约登记表
□我已阅读《威尼斯2019娱乐官网心理辅导来访者须知》并同意相关事项(不勾选本次预约无效)
班级 姓名 性别 年龄 联系方式(必填) 邮箱 希翼预约的时间
            年  月  日
想要辅导的主要问题:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
请勾选你期待预约的辅导老师及时间(括号内为每位老师接待的时间段,请勾选具体时间):
袁春龙(星期一)
□15:40—16:10
□17:00—17:40
左小青(星期二)
□15:40—16:10
□17:00—17:40
李志艳(星期三)
□15:40—16:10
□17:00—17:40
李志艳(星期四)
□15:40—16:10
□17:00—17:40
袁春龙(星期五)
□15:40—16:10
□17:00—17:40
其他特别说明(老师和高三学生需要安排其他时间段的请和辅导老师当面对接):
__________________________________________________________________________________
填表时间:________年____月____日
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